요양병원 입원료 차등제는 2008년 최초 도입된 제도로, 요양병원의 질 저하 방지를 위해 환자 수 대비 의사 수나 간호인력 수에 따라 등급을 정하여 의료인이 많은 기관은 입원료를 가산하고 적은 기관은 감산하여 적용하는 제도이다.

현 기준으로 의사인력에 따른 등급은 1등급부터 4등급까지 있는데, 1등급은 요양병원 입원료 소정액의 18%를 가산받는 반면, 4등급은 50% 감산을 받는다.

간호인력에 따른 등급은 1등급부터 6등급까지 있는데, 1등급은 60%를 가산받는 반면 5등급은 가산을 받지 못한다(2020년 이전까지는 의사인력에 따른 등급은 1등급~5등급, 간호인력에 따른 등급은 1등급~8등급으로 운영되었음). 요양병원 입원료 차등제는 위와 같이 입원료에 미치는 영향이 크고 적용 단위가 매 분기 적용되므로 의료인력 변경에 따른 신고에 많은 어려움이 있다.

만약 요양병원 입원료 차등제 지연 신고가 발생했을 때, 최하등급으로 지급받게 되므로 신고기한을 꼭 지키는 것이 좋다.

일례로 A 요양병원은 요양병원 입원료 차등제에 따라 의사인력 1등급, 간호인력 1등급을 유지해 왔었다. 그런데, 2018년 2/4분기 입원료 차등제 적용을 위해 ‘요양병원 입원료 차등제 산정 현황 통보서(이하 통보서)’를 담당 직원의 착오로 신고기한인 2018. 3. 20.까지(매 분기 말 20일까지) 제출하지 못하였다.

A 요양병원은 뒤늦게 신고기간 1일이 지나서 심평원과 보건복지부에 추가 신고 또는 경과 사유를 설명하려고 하였으나 두 기관으로부터 기간 경과 후 신고 내역을 제출할 수 없다며 모든 요청을 거절당했다.

A 요양병원은 그 후 2018년 7월경 2018년 2/4분기 경과 부분에 대한 ‘통보서’를 1등급 기준으로 수정·신청하였는데, 심평원은 요양병원 입원료 차등제 미신고에 따른 규정으로 A 요양병원의 진료 청구비를 최하 등급인 의료인력 5등급, 간호인력 8등급(2019년도까지 유지되었던 등급에 따름)으로 간주하여 삭감하였고, 이를 근거로 건보공단은 A 요양병원에게 가지급했던 2018년 2/4분기 진료 청구비 중 약 2억1천만 원을 환수하였다.

이 사례의 쟁점은 요양병원 입원료 차등제에 참여한 요양병원이 ‘통보서’를 제출기한 내에 미제출한 경우 종전 등급과는 무관하게 다음 분기 동안 최하등급으로 산정하는 규정이 위법인지 여부이다.

A 요양병원은 위 환수처분에 불복하여 행정소송을 제기하였고, 1심에서 승소하였으나 2심에서 패소하였다.

1심 판결의 요지는 ‘통보서’ 제출기한이 지난 경우 종전 등급과 무관하게 일률적으로 요양병원 입원료를 1분기 동안 최하 등급으로 산정하도록 규정한 것은 침해의 최소성 원칙과 법익 균형성 원칙에 반하며, 해당 삭감 심사결정 및 환수 결정 통보는 무효인 고시에 근거하여 이루어졌으므로, 위법하여 취소하여야 한다고 판단했다.

하지만 2심에서는 1심과 반대의 판결 결과가 나왔다. 2심은 심평원이 직전 분기의 인력확보 수준을 기초로 매 분기에 적용할 요양병원의 등급을 결정하는 이 규정은 법률관계를 조속히 안정시키고 지급 절차의 효율성 및 정확성을 확보하기 위한 정당한 수단으로 보았다.

더 나아가 2심은 요양병원 입원료 차등제는 기본적으로 병원의 자발적인 참여에 따라 비용을 등급에 맞추어 지급하는 제도로 요양병원이 통보서 제출기한을 넘겨 최하등급을 받더라도 처음부터 참여하지 않거나 참여를 중단한 경우와 비교하여 불이익을 받은 것은 아니므로 결국 요양병원 입원료 차등제에 참여한 요양병원이 통보서 제출기한을 넘겨 실제로 충족한 등급에 부합하는 요양급여비용 및 의료급여비용을 받지 못한 것이 구체적으로 확정된 재산권의 침해라고 볼 수 없다고 판단하였다.

또한 심평원은 A 요양병원에 대하여 마감일 전날인 2018. 3. 19.을 포함하여 3회에 걸쳐 문자메세지로 마감일까지 통보서를 제출하도록 독려하고 미제출시의 불이익을 안내하였다. 2심 재판부는 위와 같은 논리와 요양병원에서 통보서를 제출하는데 별다른 부담이나 어려움이 수반되지 않는 점 등을 종합적으로 판단한 결과 A 요양병원의 패소 판결을 하였다.

이 판결에서 주목할 점은 차등제 수가와 관련하여 요양기관에서 지연 제출, 제출내용 수정 요구 등 많은 민원이 반복되고 있으나 요양병원 입원료 차등제 관련 제출기한을 엄격하게 운영할 수밖에 없는 논리를 명확하게 제시해준 점이다.

따라서 요양병원에서 입원료 차등제 보상 혜택을 받기 위해서는 수시로 변경되는 의료인력 현황에 대해 적기에 신고하여야 되는 점을 관련 담당자들에게 환기시켜야 된다. 한편, 위 소송은 A 요양병원이 상고를 하지 않아 이에 관한 대법원 판례가 나오지는 않았으나, 제출기한에 관한 중요한 하급심 판례로 주목할 필요가 있다고 할 것이다.