유한양행의 국산 폐암신약 렉라자가 리브리반트 병용요법으로 기존 표준 치료법보다 생존율을 1년 이상 늘린다는 임상근거를 확보하면서 과연 표준요법의 지위에 오를 수 있을지 기대감이 높아지고 있다.

38개월 수준인 표준 치료법보다 1년을 더 늘리며 최대 50개월을 초과하는 전체 생존기간(Overall survival, OS)을 기록했기 때문이다.

동시에 지난해 렉라자(레이저티닙), 타그리소(오시머티닙, 아스트라제네카) 단독요법이 건강보험 급여권에 들어온데 이어 병용요법 또한 국내 허가가 가시화되고 있다. 이에 대해 전문가들은 적절한 치료전략 마련이 향후 쟁점으로 부상할 것으로 전망하는 모습이다.

렉라자+리브리반트 표준 치료 지위 얻나

9일 제약업계에 따르면, 최근 미국 존슨앤드존슨(J&J)은 미국과 유럽 등 글로벌 허가 근거가 된 MARIPOSA 3상 OS 탑라인 결과를 공개했다.

MARIPOSA 연구는 렉라자와 리브리반트 병용요법을 상피세포 성장인자수용체(EGFR) 엑손 19 결실 또는 엑손 21 L858R 치환 변이가 확인된 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암(NSCLC) 성인 환자의 1차 치료에서 효과를 평가한 것.

효성을 평가한 임상3상 MARIPOSA 연구 OS 탑라인 결과를 공개했다.

구체적으로 렉라자+리브리반트 병용요법은 최근 공개된 OS 결과에서 타그리소 단독요법보다 우위에 있는 것으로 확인됐다. J&J는 렉라자+리브리반트 병용요법이 타그리소 대비 OS 중앙값을 1년 이상 연장했고 이는 통계적으로 유의미한 결과라고 설명했다.

타그리소는 허가 임상인 FLAURA 연구에서 OS 38.6개월을 기록한 만큼, 렉라자+리브리반트 병용요법의 OS는 50개월을 초과할 수 있다는 계산이 선다.

구체적인 OS 결과는 오는 3월 말 프랑스 파리에서 열리는 유럽폐암학회 연례학술회의(ELCC 2025)에서 발표될 것으로 보인다.

이는 기존 공개됐던 MARIPOSA 연구 결과와 함께 글로벌 시장서 표준 치료법으로 부상할 수 있는 근거 활용될 전망이다. 렉라자+리브리반트 병용요법인 1차 평가변수(Primary endpoint)인 PFS 유효성을 입증했지만, 2차 평가변수인 OS에서는 타그리소 대비 유리한 경향성만 확인된 바 있다.

결과적으로 1년 이상 기존 표준 치료법보다 환자의 생존기간을 늘릴 수 있게 되면서 추가 기대수명 연장으로 이어질 수 있게 됐다는 평가다. 현재 3세대 EGFR-TKI 치료 후 유일한 옵션인 항암화학요법(페메트렉시드+카보플라틴)을 소진하지 않았기 때문에 의료진과 환자 입장에서 쓸 수 있는 무기가 남은 셈이다.

이 같은 소식에 해당 임상을 총괄했던 연세암병원 조병철 교수(종양내과)는 J&J의 발표가 이례적이라며 전무후무한 결과라고 의미를 부여했다.

또한 이번 결과는 면역항암제가 항암화학요법 대비 평가됐던 OS 데이터와 비견될 만한 결과라고 강조했다.

가령 MSD 면역항암제 키트루다(펨브롤리주맙)의 전이성 비소세포폐암 대상 연구인 KEYNOTE-024에 따르면, 키트루다는 항암화학요법 대비 16개월 가까운 OS 혜택을 제공했다. 키트루다 투여군의 mOS는 30개월, 항암화학요법군은 14.2개월이었다.

렉라자+리브리반트 병용요법이 이에 비견될 만한 OS 데이터 결과를 도출했다는 뜻이다.

연세암병원 조병철 교수는 "전례가 없던 데이터로 사실 개인적으로 표준 치료법보다 mOS가 7개월 이상이었으면 하는 바람이 있었다. 이를 훨씬 상회하는 결과“라며 ”1차 치료에서 1년 생존기간 연장 혜택을 제공하는데 어떤 의료진이 단독요법을 선택할 것인가“라고 반문했다.

조병철 교수는 "키트루다가 항암화학요법 대비 16개월 가까운 OS 혜택을 제공했다. 이후 면역항암제 사용은 당연해졌다"며 "앞으로 1차 요법에서 3세대 EGFR-TKI 단독요법을 먼저 활용해야 한다는 의견은 앞으로 사라질 것"이라고 의견을 제시했다.

3월 전 국내 허가? 임상현장 허들 존재

이제 관심은 국내 허가 시점이다.

현재 J&J와 얀센은 지난해 미국과 유럽에 이어 올해 중국과 일본에도 렉라자+리브리반트 병용요법 품목 허가를 신청한 상태다.

유럽과 비교해 상대적으로 EGFR 돌연변이 양성 NSCLC 환자가 아시아에서 더 많다는 점을 고려하면 렉라자+리브리반트 병용요법의 활용도는 더 클 수 있다는 분석이 가능한 지점이다.

한국얀센 측에서 국내 허가신청 여부를 공개할 수 없다고 밝힌 가운데 임상현장에서는 올해 1분기 내 국내 허가가 날 수 있다는 예상을 내놓고 있다.

실제로 연세암병원 조병철 교수는 "빠르게 국내 허가도 이어질 것으로 기대하고 있다"고 부연하기도 했다.

현실화된다면 임상현장 1차 치료 선택지로 렉라자와 타그리소 단독요법과 함께 렉라자+리브리반트 병용요법, 타그리소+항암화학요법 병용요법까지 4가지가 된다.

그러나 문제는 임상현장 활용에 있어 장애물이 상당하다는 점이다.

렉라자, 타그리소 단독요법은 지난해부터 급여로 적용되고 있지만, 병용요법까지 급여를 확대할 경우 다시금 논의 과정을 밟아야 한다. 더 큰 문제는 함께 짝을 이루는 리브리반트의 경우 지난해 급여에 실패해 비급여로 남아있다는 점이다.

결과적으로 병용요법이 허가 된다고 하더라도 가격적인 장벽이 높아 임상현장에서의 활용이 쉽지 않을 수 있다. 설령 얀센과 유한양행이 협의해 렉라자+리브리반트 병용요법을 추진할 경우 기존 급여 적용 중인 렉라자의 약가는 추가로 인하해야 하는 부담이 존재한다.

참고로 경쟁 치료제인 타그리소가 단독요법과 함께 화학요법 병용요법까지 급여확대를 추진 중인 상황이다. 지난해 대한폐암학회가 급여 확대를 요청해 암질환심의위원회에서 급여가 논의 됐지만 일단 급여기준 미설정을 판단이 내려진 바 있다.

제약업계에서는 일단 렉라자+리브리반트 병용요법 허가 시 실손의료보험 적용 환자와 함께 추가적인 환자프로그램 적용이 예상된다는 설명이다.

한 제약업계 관계자는 "암 환자에게 1년 이상 생존기간 연장을 줄 수 있다는 것은 굉장한 것이다. 3월 ELCC에서 구체적인 데이터가 결과될 것 같다"며 "만약 렉라자+리브리반트 병용요법이 국내 허가된다면 새로운 치료법이라고 판단, 두 치료제 모두 비급여가 된다. 이 경우 환자 프로그램 운영이 가능하기 때문에 환자 부담을 낮출 수 있다"고 설명했다.

그는 "실손의료보험 환자도 대상이 될 수 있는데 수술 후 보조요법이 아닌 전이성 암을 대상으로 하기 때문에 1년 이상 생존기간 혜택의 의미는 정말 크다"며 "글로벌 표준 치료요법의 지위가 변화될 수 있다"고 전망했다.