만성폐쇄성폐질환(COPD)의 경우 점차 새로운 치료 옵션이 등장하는 등의 변화를 겪고 있다.

하지만 여전히 진단이 잘 이뤄지지 않고, 치료를 받는 환자 역시 적절한 교육을 받지 못해 흡입기를 제대로 사용하지 못하는 등의 문제가 남아 있다.

이에 메디칼타임즈는 최근 학술토론회를 갖고 COPD 환자를 대상으로 하는 치료 옵션의 변화와 향후 개선 방향 등을 들어봤다.

이날 토론회에는 좌장으로 강동성심병원 박용범 교수와 원주세브란스병원 리원연 교수, 보라매병원 김덕겸 교수, 영남대병원 신경철 교수, 서울성모병원 이진국 교수, 조선대병원 윤성호 교수, 건국대병원 문지용 교수, 한림대성심병원 황용일 교수가 참여했다.

만성폐쇄성폐질환(Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD, 이하 COPD)이란 유해한 입자(담배가 대표적)나 가스의 흡입에 의해 발생하는 폐의 비정상적인 염증반응과 함께 완전히 가역적이지 않으며 점차 진행하는 기류제한을 특징으로 하는 호흡기 질환을 말한다.

특히 모든 단계의 COPD 환자들에게서 호흡곤란, 가래 및 기침 등의 아침 증상 (morning symptoms)이 나타나며, 하루 중 아침에 COPD 증상이 가장 심한 것으로 알려져 있다.

이런 아침 증상들은 신체 활동 및 삶의 질의 저하와 관련 있으므로 아침 증상을 개선하는 것이 환자의 삶의 질 향상에 기여할 수 있다.

또한 전반적으로 COPD의 야간 증상이 아침과 낮에 비해서는 덜하지만, 기침은 여전히 야간에 가장 흔하게 나타나는 COPD 증상인 것으로 알려져 있으며, 일부 환자의 경우 야간 증상 및 COPD 증상으로 인한 수면 방해를 감소시킨다는 RWD(real world data)도 존재한다.

이에 아침 증상 개선 및 야간 기침 및 수면 장애의 개선 등에서 1일 2회(아침 및 저녁) 투약의 장점 역시 존재하는 것.

■증상 별로 아침‧저녁 등 흡입 시기 고려해야

이와 관련해 김덕겸 교수는 '천식을 포함한 COPD 등 기도 질환은 일변화(diurnal variation) 특성을 가지며, 특히 아침 증상이 환자들이 불편하게 느끼는 주요 증상 중 하나'라고 언급했다.

이어 "최근 장기지속형 약제들이 들어오면서 그런 면에서 강점이 있고 또 환자 증상에 도움이 된다는 이야기는 있다"면서도 "그럼에도 환자들한테서 일정 약효를 계속 유지하는 게 가장 중요한 부분이라서 그런 역할을 하는 약제나 투여방법이 환자 증상을 조절하는 데는 가장 중요할 것으로 생각이 되고 그런 면에서는 BID 약제도 도움이 될 것으로 보인다"고 평가했다.

이는 기존의 QD로 조절이 안 되는 경우나, 아침 증상이 심각한 환자들에게는 충분한 도움이 될 수 있을 것이라는 판단이다.

또한 증상이 심한 환자의 경우 상대적으로 야간 증상이 아침증상보다 적어 아침 증상을 어떻게 적절히 조절하는지 역시 중요하다고 설명했다.

신경철 교수 역시 "환자가 실제로 느끼는 아침 증상은 기침보다 가래가 조금 더 많은데, 가래가 생기면서 기침을 하게 되는 경우가 제일 많은 것 같다"고 언급했다.

신 교수는 또 "일변화도 있지만 계절적인 요소도 확실히 영향이 있기 때문에 요즘은 아침 증상 개선에 대한 부분도 고민이 많다"며 "최근 once-daily 약제가 많이 나오기는 하지만 천식인 경우 ICS/LABA 복합제를 하루에 두 번도 사용하는 사례도 많다"고 소개했다.

신 교수는 "우선 가장 많이 사용하는 방법은 하루 두 번이지만, 그런 경우 환자에 대한 팔로우업을 좀 해야하는데 이런 부분에서 조금 안타까움이 있다"며 "이에 계절적인 부분에 대한 고민과 또 환자 팔로우업을 어떻게 할지에 대한 고민이 필요해 보인다"고 덧붙였다.

특히 이런 고민은 QD를 사용하는 환자 중 불편함을 호소하는 환자들도 있는 만큼 어떤 환자에게 적합한 옵션인지를 찾아가는 과정이라는 판단이다.

신 교수는 "결국 임상 현장에서도 스스로 치료 옵션을 다양하게 두고 환자에게 가장 유용한 것이 무엇인지 찾아보는 과정이 필요하다가 생각한다"며 "그런 경우에는 우리가 밀쳐두었던 하루 두 번 사용하는 약제가 또 다른 대안이 될 수 있다고 본다"고 제시했다.

아울러 박용범 교수는 "사실 아침 증상이 나타나는 것은 밤사이에 일어나는 일들 때문에 아침에도 영향을 미치는 것 같다"며 "논문에서는 아클리디니움(Aclidinium)의 BID 요법이 야간 증상을 개선하고 수면의 질을 향상시킨다고 보고하고 있다. 또한, 듀어클리어 역시 COPD B, C, D 그룹 환자에서 야간 증상을 완화하고 수면 방해를 줄이는 효과가 있다는 실제 임상 데이터가 있다"고 야간 증상에 대한 관리 필요성을 강조했다.

■하루 두 번으로 부스팅…부작용도 상대적으로 적어

이에 이진국 교수는 "야간 증상의 경우 약효가 좀 떨어질 때쯤 다시 한번 부스팅 하는 효과가 있기 때문에 BID의 이점이 있을 것으로 보인다"며 "실제로 QD의 경우 제가 처방하는 환자 중에 일부러 약을 저녁에 쓰시는 분이 꽤 있다"고 말했다.

이어 "그런 만큼 야간에 좀 증상을 심하게 느끼고 야간에 미충족 수요가 있는 환자들 특히 이런 것들로 수면 장애를 겪는 환자들의 경우에는 장점이 꽤 있을 것"이라며 “결국 수면을 제대로 취하지 못하면 여러 가지 부정적인 증상이 동반될 수 있기 때문에, 증상에 맞춰 일부 환자들에게는 BID 요법이 충분히 경쟁력이 있을 것”이라고 강조했다.

이어 리원연 교수 역시 야간 증상이 심한 경우 저녁에 QD를 사용하라고 권하는 경도 있지만 이때, 낮 증상이 더 심해지는 만큼 BID도 활용 가능성 있다고 덧붙였다.

리원연 교수는 "LAMA를 두 번을 사용함으로써 호흡곤란이나 이런 증상도 있지만 LAMA의 효과 중에 하나가 기침이나 가래를 좀 더 줄여준다는 효과가 있다"며 "즉, 아침에 1회 사용한 후 오후에 한 번 더 흡입하면, 야간 호흡곤란뿐만 아니라 밤 동안 발생하는 가래 등의 증상 완화에도 도움이 될 것으로 보인다"고 전했다.

아울러 윤성호 교수도 "증상 악화가 생기는 경우 사실 그동안 디바이스나 제형 변경을 주로 생각해 봤다"며 "이에 이렇게 BID 요법도 훌륭한 대안이 될 수 있을 것 같다는 생각이 들었다"고 첨언했다.

이어 문지용 교수 역시 "사실 하루에 두 번 쓰는 것을 좋아하는 환자들도 있긴 있는데, 이런 분들이 주로 새벽이나 야간 증상을 불편해한 경우"라며 "이에 이런 경우를 잘 발굴해서 맞는 약을 처방하는 임상 의사들의 역할도 중요할 것"이라고 강조했다.

마지막으로 황용일 교수는 "사실 QD의 장점이자 단점이 한번만 쓴다는 것, 즉 실제 약효가 지속되기는 하지만 흡입기를 사용하는 것을 잊거나 제대로 사용하지 못하면 오히려 단점이 된다"며 "그런 측면에서도 하루에 두 번 쓰는 약은 장점이 될 수 있다"고 제시했다.

황 교수는 또 "이에 중증보다는 중간 단계의 환자들한테 썼을 때 훨씬 더 효과가 있는 것 같다"며 "또 흡입 시점을 놓치거나 빼먹었을 때 그런 약이 못 들어간 것에 대한 보상 측면에서도 좋지 않을까 생각을 해서 개인적으로 중증보다는 한 50~60% 사이의 환자들이 타겟이 되는 약제"라고 언급했다.

아울러 입마름 및 BPH 증상 등 부작용이 상대적으로 적은 느낌도 있어 이 역시 장점이 될 수 있다고 언급했다.

■피드백 확실한 디바이스도 장점…교육도 편리

이에 따라 박용범 교수는 "결국 적절하게 흡입기를 못 쓰는 경우도 있지만 QD 약물을 두 번 사용하는 환자도 있기도 하다"며 "또 약효 지속 문제와 함께 약물 투여 시점을 놓치는 경우 등을 고려하면 BID 등의 이점이 있을 것"이라고 정리했다.

특히 BID 요법 외에도 디바이스 측면에서 제뉴에어(Genuair)가 가진 장점이 있어 이를 활용할 필요가 있다는 점도 제시됐다.

이에 대해 문지용 교수는 "디바이스의 경우 교육이 중요한데 제뉴에어의 경우 장점이 잘 쓰거나 아예 못 쓰거나인 부분"이라며 "결국 잘 사용할 수 있는 환자에게만 처방이 이뤄지고 또 잘 사용한 것을 확인할 수 있어 환자가 잘 썼다고 말함에도 증상이 나빠지거나 악화가 생기는 경우를 막는 것이 가장 큰 장점"이라고 말했다.

여기에 첨언으로 윤성호 교수는 "그 연장선으로 제뉴에어의 경우는 흡입이 제대로 안 되면 숫자가 줄지 않는다는 것 때문에 '아, 이 환자가 제대로 안 하고 있기 때문에 약 전달이 안 되고 있어서 피드백을 위한 교육이 다시 필요하겠구나'하는 것을 알 수 있다는 점이 강점"이라며 "그런 면에서는 의료진에게도 도움이 될 것 같고. 환자에게도 정확한 약을 전달할 수 있는 방법 측면에서는 좋은 디바이스인 것으로 생각을 해볼 수 있다"고 덧붙였다.

여기에 이진국 교수는 "앞선 장점들에 더해서 뚜껑을 눌러서 흡입한다는 행위 자체가 다른 디바이스 보다 훨씬 쉬운 행위"라며 "그런 부분이 인지장애가 있는 분들이나 나이가 많으신 분들한테 조금 쉽게 교육이 될 수 있고, 소리가 나는 것도 상당히 좋은 피드백"이라고 평가했다.

이 교수는 "그런 피드백에 대한 측면에서는 경험해 본 디바이스 중에서 제일 좋은 것 같다"며 "즉 상대적으로 버튼이 작고, 피드백이 약한 다른 디바이스에 비해 상당히 경쟁력이 있다"고 판단했다.

김덕겸 교수는 "적정용량이 제대로 들어갔는지를 환자가 신뢰를 하면 순응도가 좋아지는 게 분명히 있다"며 "환자들이 볼 때 분명히. 본인들이 약이 들어갔는지 미덥지 않으면 안 쓰는 경향이 있고, 또 MDI의 경우 누르는 힘이 부족해 못 쓰는 경우가 많은데 이런 환자들에게 도움이 될 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

다만 신경철 교수는 "사실 환자가 사용할 때 어떤 디바이스가 좋은가는 굉장히 어려운 문제고 개인차가 심한 것은 사실이고, 노인층에서는 어떤 디바이스도 쓰기 어려운 상황"이라며 "결국 디바이스의 성능도 중요하지만, 잘 교육하는 것이 중요하다"고 언급했다.

■1차 의료기관에서 활용도 높아…관련 교육‧홍보는 숙제

마지막으로 참석자들은 에클리라와 듀어클리어의 장점을 바탕으로 실제 임상 현장에서의 활용 가능성과 COPD 치료를 위한 진단 및 임상 현장의 제도 개선의 필요성을 논의했다.

이는 여전히 낮은 진단율을 높이기 위해서는 실제 환자를 가장 먼저 접하게 되는 1차 의료기관에서의 진단과 치료가 이뤄져야 하며 이와 관련한 제도적 개선이 필요하다는 판단이다.

이진국 교수는 "일단 COPD라는 병 자체가 진단이 너무 안 되고 있고, 1차 의료기관에서 오진 등이 있는 만큼 적절한 홍보와 폐기능 검사에 대한 권고가 필요하다"며 "또 1차 의료기관의 경우 다양한 환자를 접하는데, 제뉴에어의 부작용도 상대적으로 적고, 디바이스에 대한 교육도 상대적으로 간편해 도움이 되는 부분이 있을 것 같다"고 전했다.

윤성호 교수 역시 "지적한 것처럼 제일 중요한 것은 1차 의료기관에 대한 교육"이라며 "진단뿐만 아니라 치료 약제의 선택, 또 환자에게 제공되는 교육 등 1차 의료기관의 중요성이 큰 만큼 이런 부분에 대해서 학회 차원의 교육이 필요한 시점이 됐다는 생각을 해봤다"고 덧붙였다.

다만 이같은 1차 의료기관의 교육과 진단, 치료의 확대를 위해서는 적절한 보상 등이 필요하다는 데에는 모두 공감했다.

이에 대해 좌장인 박용범 교수는 "현재 학회 차원에서 폐기능 검사를 국가검진에 넣는 사업을 계속 논의하고 있고, 또 만성질환관리제도에 고혈압, 당뇨를 넘어 내년에는 천식 및 COPD 등도 들어가는 것을 논의하고 있다"며 "이러한 제도들이 동시에 시행되지는 않겠지만, 점차적으로 정착된다면 개원가에서도 관심을 가지게 될 것이며, 이에 따른 교육이 함께 이루어진다면 보다 정확한 진단과 적절한 치료가 가능해질 것으로 기대된다"고 정리했다.