보건복지부는 최근 공단과 요양기관의 불필요한 마찰을 없애기 위해 ‘요양기관 현지확인 관리기준’을 제정해 공단에 통보했다.

이에 따르면 앞으로 공단은 현지확인은 서면확인을 원칙으로 하되 요양기관이 동의하는 경우에만 현지확인을 할 수 있으며, 요양기관에 환수 예정통보서를 통해 소명기회를 주지 않고는 환수 결정을 할 수 없다. 또 요양기관의 부당의심건이 5건을 넘는 경우 최대 6개월 간의 진료분에 대해 자료제출을 요구할 수 있게 된다.

◆진료내역통보 및 수진자조회 통보기준=복지부는 부당청구가 의심되는 의료기관을 격월 마다 1,000기관 이내에서 선별해서 1개월간 청구건 전체에 대해 진료내역 통보를 실시하도록 했다.

그리고 이들 기관중 회신이 없는 곳 중 일부에 대해서 수진자 조회를 실시하게 된다.

또한 구체적 진료내역 확인은 비급여 대상의 보험 청구 가능성이 높은 기관을 중심으로 격월로 500기관을 골라 이뤄지도록 했다.

진료내역통보나 구체적 진료내역 확인, 그리고 전산점검을 통한 확인이 끝난 후 수진자 조회나 명세서 점검이 이뤄지게 되며, 이 결과 부당의심건이 5건을 넘는지에 따라 확인절차가 달라진다.

◆부당 의심건이 5건 미만 확인된 경우=자료의 제출요구는 같은 유형의 부당청구건으로 5건 미만이 신고되거나 확인된 요양기관을 대상으로 이뤄진다.

자료를 요구할 때는 반드시 부당청구가 신고되거나 구체적인 개별 민원에 대한 확인이 필요한 경우에 한정해서, 개별적인 자료를 ‘서면’으로 요구하도록 했다. 이때 반드시 요구사유와 근거 등을 명시해야만 한다.

또 환수 결정을 내리기 전에는 반드시 요양기관에 소명 기회를 줘야만 한다. 복지부는 공단 지사에서 제출자료를 검토한 후 환수대상이라고 판단되면 먼저 요양기관에 ‘환수 예정통보서’를 발송해 소명 기회를 부여한 후에야 환수할 수 있다.

◆부당 의심건이 5건 이상 확인된 경우= 같은 유형의 부당청구건으로 5건 이상이 신고되거나 확인된 요양기관에 대해서는 최근 3개월간의 진료분에 대해 자료 제출을 요구할 수 있다.

그리고 그 이상의 추가확인이 필요하다고 판단되는 경우는 최대 6개월 진료분까지 자료제출을 요구할 수 있도록 했다.

역시 이 경우에도 공단은 또 환수 결정을 내리기 전에 반드시 요양기관에 ‘환수 예정통보서’를 통해 소명 기회를 줘야 한다.

◆요양기관 현지확인 절차= 두 차례에 걸쳐 제출된 자료로도 사실의 확인이 불가능한 경우는 공단이 요양기관에 대해 서면이나 전화로 현지확인의 협조를 요청할 수 있다.

이때 공단은 반드시 요구할 자료의 범위를 통보하고 방문 일정을 협의해야만 하며, 의사가 이에 협조할 의사를 밝힌 경우에만 2인 1조로 방문해 신분증과 의사의 협조의사 표시 근거를 제시해야만 한다.

복지부는 이때 “요양기관이 현지방문을 원치 않을 경우 일체의 현장 방문과 확인을 금지한다”고 밝혔으며, 다만 자료제출이나 현지확인을 거부하는 경우 복지부에 현지조사를 요청할 수 있다.

◆복지부에 현지조사 요청= 공단이 복지부에 대해 현지조사를 요청할 수 있는 경우는 크게 4가지로 나눠진다.

첫째, 공단의 확인 결과 월평균 부담금액 및 부당비율이 행정처분 대상에 해당되는 경우, 둘째, 처분 대상이 아니더라도 검사와 질문 등 종합적 조사가 필요하다고 판단되는 경우, 셋째, 자료제출이나 확인을 거부 및 기피하는 경우, 넷째, 6개월 한도를 넘는 추가 점검이 필요하다고 판단되는 경우다.

이같은 이유로 공단이 현지조사를 요청한 때 공단은 복지부와의 업무 중복이 일어나지 않도록 추가적인 확인작업을 중단해야 한다.