|2015년 상반기 의원급 의료기관 조정액률 50순위|

의원급 의료기관에서 건강보험심사평가원에 청구하면 빈번하게 조정, 이른바 삭감되는 항목이 무엇일까.

건강보험심사평가원이 2일 국회 보건복지위원회에 제출한 '2015년 상반기 의원급 의료기관 조정액률 상위 상병 50위' 자료 분석 결과, 대부분 비급여 검사에서 발생하는 비용을 건강보험으로 착오 청구해 삭감되는 것으로 나타났다.

상병코드 별로 분석하면 '행정적 목적을 위한 검사' 조정액률이 44.93%을 기록해 가장 높은 것으로 집계됐다.

즉, 의원급 의료기관에서 '행정적 목적을 위한 검사' 상병으로 청구한다면, 2건 중 1건은 심평원으로부터 삭감될 수 있다는 의미다.

이어 특정한 단일 바이러스 질환에 대한 예방접종 필요(44.48%), 기타 단일 감염성 질환에 대한 예방접종 필요(40.64%), 기타 단일 바이러스 질환에 대한 예방접종(37.83%) 등 예방접종 관련 상병들이 조정액률 상위를 각각 차지한 것으로 나타났다.

이어 혓바닥 악성신생물(31.88%), 귀의 기타 선천기형(26.04%), 귀밑샘 악성신생물(24.53%), 권태 및 피로(24.12%), 기질적 장애나 질병에 의하지 않은 성기능 이상(23.17%), 편도의 악성신생물(22.65%) 등의 상병이 삭감액률 10위권을 형성했다.

심평원 관계자는 "행정적 목적을 위한 검사 상병은 예를 들어 갑상선 검사를 했을 경우 이 중 비급여 검사를 건강보험으로 착오 청구해 발생하는 경우가 대부분"이라며 "전액 환자본인부담인데 건강보험으로 착오 청구해 조정이 이뤄지는 것"이라고 설명했다.

미용 관련 진료에 따른 삭감 빈번히 발생

조정액률 상위 50순위에 포함된 항목 중에서는 미용 성형과 관련된 비급여 항목을 건강보험 급여 항목으로 청구하다 삭감이 빈번하게 발생한 것으로 나타났다.

'유방의 비대' 항목이 대표적이다. 조정액률은 17.17%로 나타났으나, 청구금액에 따른 조정액 규모로 보면 올해 상반기 10억 6343만원이 청구돼 1억 8903만원이 삭감된 것으로 조사됐다.

청구금액으로 보면 조정액률 상위 항목들보다 훨씬 큰 액수다.

심평원 관계자는 "유방의 비대 상병은 흔히 남성의 유방비대증 진료 후 청구한 것"이라며 "건강보험으로 적용되지만 일정 부분 이상으로는 미용 상의 측면에서 진료를 하거나 수술하는 것은 비급여로, 미용 상의 측면으로 해당 진료를 했다고 보고 조정을 하는 것"이라고 설명했다.

이 밖에 '권태 및 피로' 상병의 경우도 환자 본인부담인 비급여 주사 등을 시술한 후, 건강보험으로 착오 청구해 올해 상반기 4억 6196만원 중 1억 1144만원이 삭감된 것으로 집계됐다.

이 관계자는 "비급여 진료를 실시한 후 만성피로증후군으로 '권태 및 피로' 상병으로 청구해 조정된 것들"이라며 "대부분 비급여 항목을 착오 청구해 조정액률 순위에 포함된 것"이라고 말했다.

그는 "유방암 상병으로 올해 상반기 의원급 의료기관에서만 31억 319만원이 청구됐지만 이 중 3억 252만원이 조정됐다"며 "이는 비급여인 호르몬 주사 등을 유방암 상병인 '유방 악성신생물' 코드로 착오 청구해 발생된 것"이라고 밝혔다.