[메디칼타임즈=문성호 기자]약 5000만원에 달하던 비급여 중증 심장질환 시술인 '클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술'이 오는 7월 31일부터 건강보험 급여로 등재된다.

수술이 불가능한 환자는 본인부담률 5%가 적용돼 실제 환자 부담금이 140만원 수준으로 대폭 줄어든다.

보건복지부는 승모판 폐쇄부전(Mitral Regurgitation) 환자 중 수술적 치료가 어렵거나 약물치료 반응이 없는 고위험군 환자를 위한 경피적 승모판 재건술을 건강보험 급여로 전환 및 시행한다고 30일 밝혔다.

승모판 폐쇄부전은 판막이 완전히 닫히지 않아 좌심실 혈액이 역류하고 심부전을 유발하는 중증 질환으로, 2025년 기준 국내 환자 수는 약 2만 5000명으로 추정된다.

허벅지 혈관을 통해 클립 전달시스템을 삽입하는 이번 시술은 고가 치료재료와 높은 시술 난이도로 인해 그동안 비급여 비용만 4000만~5000만원에 달했다.

일차성·이차성 및 수술 위험도별 세부 급여 적용 기준

복지부는 임상 지침과 심장통합진료 결과를 바탕으로 환자 유형(일차성·이차성) 및 수술 위험도에 따라 급여 적용 기준을 대폭 세분화했다.

우선 일차성(퇴행성) 승모판 폐쇄부전 환자의 경우, 심장통합진료를 통해 심장통합팀 전원이 수술 불가능으로 판단 시 중증질환 산정특례가 적용되어 본인부담률 5%의 급여를 인정받는다. 반면 수술 고위험군인 STS score 8% 이상 환자는 본인부담률 50%의 선별급여가 적용된다.

이차성(기능성) 승모판 폐쇄부전 환자는 3개월 이상의 적절한 약물치료에도 증상이 지속되는 환자를 대상으로 적용된다. 이 중 심실성(VSMR) 환자는 심장통합팀 전원 동의 하에 수술 불가능 또는 고위험군으로 판단 시 본인부담률 5%(급여/산정특례)를 적용하며, 심방성(ASMR) 환자는 수술 불가 및 고위험 판단 시 본인부담률 80%의 선별급여를 적용하기로 했다.

이번 급여화로 상급종합병원 기준 시술비용 2830만원(치료재료 2600만원 포함) 중 중증질환 산정특례(본인부담률 5%)가 적용되는 환자의 실제 부담금은 기존 4000만~5000만원에서 약 140만원 수준으로 대폭 낮아진다.

수가 보상 체계 강화 및 임상 레지스트리 구축

아울러 복지부는 시술 결정의 적정성을 기하기 위해 '심장통합진료'에 대한 보상 체계도 강화했다. 순환기내과 및 심장혈관흉부외과 전문의 등이 참여하는 심장통합진료를 통해 시술을 결정할 경우, 통합진료료(상대가치점수 1,400.13점, 상급종합병원 기준 약 13.5만원)를 1회 추가 산정할 수 있다.

이와 함께 시술에 대한 관리 및 점검도 강화된다.

복지부는 해당 시술이 난이도가 높고 시술 대상 결정 기준 설정 등을 위한 임상 데이터 축적이 필요한 만큼, 일정 역량을 갖춘 의료기관에서 시행하도록 하면서 시술 대상 결정 및 치료 성과 등을 재평가·점검할 수 있는 임상자료(레지스트리) 관리 체계를 구축해 나갈 방침이다.

유주헌 복지부 건강보험정책국장은 "지금까지는 승모판 폐쇄부전 환자 중 수술이 불가능하거나 위험도가 높은 경우 전액 본인부담으로 중재적 시술을 받았으나, 이번 급여 적용을 통해 치료 기회가 확대되고 의료비 부담이 크게 줄어들 것"이라며 "앞으로도 새로운 기술에 대한 건강보험 보장을 계속 강화해 나가겠다"고 밝혔다.