고혈압과 당뇨병을 시작으로 삭감 중심의 진료비 심사체계가 의학적 타당성에 입각한 경향심사로 전면 전환된다.

보건복지부는 27일 심사평가원 서울사무소에서 열린 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 이 같은 내용을 담은 '건강보험 심사 및 평가체계 개편방안'을 보고했다.

현행 진료비 청구 심사방식은 비용절감에 주안점을 두고 있어 현장에서 보장성 강화 대책을 체감하는 데 장벽으로 작용하고 있다는 게 복지부 판단이다.

공급자의 경우, 심평의학으로 불리는 일률적 심사기준 적용과 불분명한 심사기준 운영에 따른 심사결과 불신이 팽배한 상황이며, 복지부도 심사업무 불신이 보건의료 정책의 신뢰 저하로 이어져 의료계와 정부의 주된 갈등 요소로 작용하다고 있다는 분석했다.

복지부는 환자중심과 의학적 근거 기반 진료비 심사체계 전환 그리고 의료의 질과 효율성 향상을 도모하는 가치기반 심사평가 체계 이행을 기본 방향으로 내걸었다.

우선, 청구 건 단위와 진료비 절감 관점에서 환자중심 에피소드 단위(질환, 항목 등)와 의학적 타당성 보장으로 개선한다.

에피소드별 진료정보 종합 분석 자료와 청구현황 분석 등을 입체적으로 분석해 변이 감지 시 요양기관 고지 및 중재를 실시하고, 이상 경향 지속될 경우 심층심사를 실시한다.

공급자의 의료결정권을 충분히 보장하고, 전문가 심사위원회를 통한 의무기록 기반 심층심사 그리고 종별 기관별 진료환경 및 특수성 등을 고려한 심사로 개선한다.

특히 임상전문가와 전문학회 등이 참여하는 개방형 심사 가이드라인 결정 구조를 바탕으로 심사기준 공개 후 현장 적용과 기존 미공개 및 내부 심사기준 전면 재정비한다는 방침이다.

폐쇄적 심사 운영 구조를 개방형, 참여형으로 개선한다.

지역단위 전문가 심사위원회를 통한 지역 내 임상전문의 심사 참여와 더불어 심사제도 운영과정에서 참여가 제한됐던 가입자 등의 목소리를 반영한 심사제도 운영위원회를 신설한다.

복지부는 공급자와 가입자, 전문가 등이 함께 진료비 심사제도의 적정 운영방안을 논의하는 사회적 협의체가 가능하다고 내다봤다.

환자 중심의 의료 질 향상을 위한 심사평가 선순환 체계를 구축한다.

심사 과정에서 의학적 타당성 및 의료 질을 함께 확인하고 심사 대상별 모니터링 지표 중 적정성 평가지표와 동일 또는 유사할 경우 적극적으로 활용 연계한다.

인구구조 변화 등 의료비 증가가 불가피한 현실 속에서 환자의 치료결과를 중시하는 가치기반 심사평가로 전환한다.

복지부는 2019년 고혈압과 당뇨병 등 선도사업(시범사업)을 실시해 효과분석 및 보완을 거쳐 단계적으로 확대 도입해 2023년까지 전면 개편을 마무리할 예정이다.

내년 선도사업 대상은 고혈압과 당뇨병, 만성폐쇄성폐질환(COPD), 천식, 슬관절치환술, 자기공명영상진단(MRI)와 초음파 등을 검토하고 있다.

복지부는 내년 1월 선도사업 지침과 관련 규정 제개정, 전문가 심사위원회 구성과 사업설명회를 거쳐 3월 중 선도사업을 실시한다는 입장이다.

의사협회는 가입자를 포함한 전문위원회 구성에 따른 심사평가 정치화 등에 강한 우려감을 드러내며 복지부 심사체계 개편에 강하게 반발하고 있어 진행 과정에서 상당한 진통이 예상된다.