갑상선암의 표준 치료법인 방사성요오드 치료(RAI)가 듣지 않는 환자들에게 티로신 키나아제 억제제(TKI)는 사실상 유일한 희망으로 고려된다.

하지만 10년 생존률이 100% 달하는 치료 성적 탓에 갑상선암은 '거북이암'이라는 인식이 굳어지며 조기 진단과 치료라는 암 치료의 기본 공식에서 예외로 여겨지고 있는 것도 사실이다.

그러나 방사성요오드 치료에 반응하지 않는 전이성, 진행성 갑상선암의 경우 10년 생존율이 10% 미만으로 급감할 만큼 위험한 암종에 속한다. 선택적인 적극적 치료의 필요성이 대두되고 있는 것도 이러한 이유 때문이다.

이에 갑상선암 전문가인 서울아산병원 내분비내과 전민지 교수를 만나 갑상선암 치료에 대한 최근의 경향과 효과적인 TKI 제제의 활용법에 대해 들어봤다.

암의 기본 치료 원칙은 조기 진단, 치료인데 갑상선암은 다르게 받아들여지고 있는 것 같다. 분명 치료 성적이 좋은 암에 속하지만 예후가 안좋은 갑상선암도 분명히 있지 않나

미국암연합위원회(AJCC)를 비롯해 국내 학계에서도 저위험 환자에 대한 조기 진단과 치료는 권고하지 않는 추세다. 대부분의 갑상선암은 저위험 암종으로 환자의 생존에 영향을 주지 않는 만큼 오히려 조기 진단 및 치료에 의한 의료비 문제와 환자의 불안감 등이 문제가 될 수 있기 때문이다. 하지만 문제는 모든 갑상선암에 해당하는 내용이 아니라는데 있다. 갑상선암에서 진단과 치료 기준을 완화하는 내용이 강조가 되다 보니 고위험군으로 진단된 환자들도 적극적 치료에 거부감을 갖는 경우도 나타난다. 갑상선암도 저위험군과 고위험군은 진단 및 치료 방침이 완전히 다르다는 것을 인식하는 것이 중요하다.

그렇다면 저위험군과 고위험군 갑상선암은 어떻게 다르고 비중은 어느 정도인가. 치료법에 대한 접근도 완전히 달라질 것 같다

암이 갑상선외에 침범이 없고 전이를 동반하지 않거나 국소 전이를 동반하더라도 수술로서 완벽 제거가 가능하다면 저위험군으로 본다. 이외에 전이가 광범위해 수술로 제거가 불가능하거나 원격 전이가 동반된 경우는 고위험군으로 전체 환자의 5% 남짓을 차지한다. 우리나라 국가암등록 통계자료를 보면 갑상선암은 5년 생존율이 100% 이상이지만 원격 전이된 상태로 발견되면 생존율은 60~70%로 떨어질 정도로 예후가 좋지 않다. 특히 전이성 갑상선암이 방사성요오드 치료에 반응하지 않는 경우 10년 생존율이 10%정도 밖에 되지 않는다. 예전에는 이러한 방사성요오드 치료 불응성 갑상선암에 대한 치료법이 없었기 때문에 특히 치료 성적이 좋지 않은 것으로 나오는데 최근에는 몇 가지 가능한 TKI제제가 나오면서 예후가 크게 좋아지고 있다.

실제로 방사성요오드 치료는 사실상 갑상선암 치료의 표준으로 받아들여지고 있다. 말씀하신 대로 불응성이 문제인데 지금으로서는 TKI가 유일한 대안인가

방사성 요오드 치료는 갑상선 전절제술 이후 아주 미세한 갑상선 정상 조직 또는 갑상선암 조직이 남아있을 것으로 예상되는 환자에게 사용하며 이중 3분의 2는 이 치료로 병의 조절이 가능하다. 문제는 불응성인데 과거에는 사실상 방사성 요오드 치료가 반응하지 않으면 할 수 있는 것이 없었다. 그러한 가운데 희망적으로 떠오른 것이 TKI제제다. 지금 TKI는 세계적으로도 진행, 전이성 갑상선암 1차 치료법으로 권고될 만큼 그 효과와 안전성을 인정받고 있다.

실제로 최근 갑상선암에 여러 TKI제제가 주요 옵션이 등장한 것으로 알고 있다. 실제 이 약물을 처방하고 있을테데 TKI에 대한 임상에서의 평가는 어떠한가

현재 쓸 수 있는 TKI옵션은 렌바티닙(렌비마), 소라페닙(넥사바) 등 둘 뿐이다. 미국 종합 암 네트워크(NCCN) 가이드라인에서 1차로 TKI를 권고하듯 TKI제제는 중앙 평균 생존율이 22.2년으로 치료받지 않은 환자군 5.7년에 비해 4~5배나 늘렸다. 특히 렌비마 같은 경우 무진행생존기간이 18.3개월로 위약군 3.5개월에 비해 크게 늘린 것도 사실이다. 일부 부작용 이슈가 있기는 했지만 이미 대부분이 밝혀진 내용인 만큼 충분히 조절이 가능하다는 점에서 혜택은 월등하다.

실제로 TKI에 대한 부작용 이슈도 있었다. 약의 혜택이 부작용에 비해 월등하다는 것인가. 또한 치료 시기에 대한 논란도 많은데 전문가로서 이를 어떻게 바라보고 있나

갑상선암에서 렌비마, 넥사바 등의 TKI 치료 시 부작용은 정도의 차이일 뿐이지 대부분 발생한다. 넥사바 같은 경우 손발 피부 증후군, 설사 등의 부작용이 빈번하고 렌비마는 고혈압, 단백뇨 등이 흔하다는 점에서 오히려 환자가 실제 느낄만한 부작용이 적은 편이다. 하지만 넥사바와 렌비마 모두 임상 뿐 아니라 리얼월드데이터에서도 무진행 생존기간은 충분히 입증됐다. 부작용 때문에 쓰지 못한다고 하기에는 혜택이 너무 크다는 의미다. 치료 시기는 여전히 많은 의견들이 나오고 있지만 솔직히 명확한 기준은 없다. 하지만 단일 병변의 크기가 1cm이 넘고 1년에서 1년 반 내에 RECIST 평가 기준으로 진행한다고 판단되면 TKI 처방을 고려해야 한다는 점은 분명하다. 너무 일찍 시작하는 것도 일부 문제는 있지만 늦어지는 것이 더욱 큰 문제다. 결국은 타이밍이다.

실제로 많은 처방을 하고 있는 입장에서 TKI치료제 선택의 기준이 있다면? 또한 현재 처방 경향과 한계에 대한 의견도 부탁드린다

1차 약제로 넥사바가 더 좋은지 렌비마가 더 좋은지는 의료진의 판단과 환자의 개별 상황에 맞춰 결정할 문제다. 크게 보면 렌비마가 좀 더 강하고 빠른 반응을 보이기 때문에 현재 암의 진행이 매우 빠르고 범위가 넓은 경우는 렌비마가 좀 더 효과적일 수 있다. 또한 폐에만 국한된 원격 전이인 경우는 넥사바로도 충분히 효과적이지만 림프절, 뼈 등 다양한 병변에 진행하는 전이 병변이 있는 경우는 렌비마의 효과가 더 좋을 수 있다. 약제 선택보다 더 큰 문제는 두가지 약제 모두 1차 치료에서만 급여가 된다는 것이다. 실제 사용 성적 분석 연구에서 순차 치료의 효능도 입증됐고 TKI의 특성상 치료를 진행하다 중단하면 억제되어 있던 암이 더 폭발적으로 진행되는 경향이 있는데도 급여 정책은 제자리다. 사실상 전이, 진행성암은 넥사바와 렌비마 외에는 치료 옵션이 없는 만큼 이에 대한 정책적 배려가 필요하다.