오는 5월부터 수술이 불가능하거나 고위험군에 한해 경피적 대동맥판삽입(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)술이 급여권에 진입한다. 다만, 위험군에 따라 중위험군은 50%, 저위험군은 80%의 본인부담률을 적용키로 했다.

앞서 적응증 이외 환자에 대해서는 본인부담률 기존 80%에서 50%로 하향 조정하는 안을 논의했지만 결국 세분화하는 것으로 결론을 지었다.

비봉합 대동맥판막치환술 또한 현행 선별급여 본인부담률 50%에서 일부 적응증에 한해 급여로 전환, 그 이외 선별급여 본인부담률 50%를 유지키로 했다.

보건복지부는 31일 제7차 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)에서 선별급여 적합성 평가 결과 요양급여 기준 변경안을 심의, 의결했다.

선별급여 심의 대상은 ▴경피적 대동맥판삽입 ▴비봉합 대동맥판막치환술 ▴NK 세포 활성도 검사(정밀면역검사), ▴폴리믹신 B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법 등 4개 항목.

건정심 심의 결과 경피적 대동맥판삽입술(TAVI)은 일부 적응증(수술이 불가능하거나 고위험군)에 대해선 급여를 인정키로했다. 하지만 중위험군과 저위험군은 각각 50%, 80%의 본인부담률을 적용해 선별급여를 유지한다.

TAVI는 중증 대동맥판막협착증 환자에게 대동맥판막을 교체하는 개흉수술 대신 병든 판막을 제거하지 않고 인공판막을 삽입하는 시술.

현행 기준에서는 수술 불가능군과 고위험군 중심으로 선별급여 본인부담률 80%를 적용해왔지만 일부 적응증에 대해선 급여를 인정키로 했다.

적합성 평가에서 수술 불가능군과 고위험군(STS점수>8%)은 주요국 진료지침에서 높은 수준으로 권고하고 있다는 점을 고려했다. 이와 더불어 TAVI 타 시술 대비 사망률, 합병증 등 치료효과성을 입증, 수술로 대체 가능하다고 보기 어렵다고 판단한 데 따른 조치다.

이와 함께 수술 위험도가 높지 않더라도 고령환자는 여명을 고려해 TAVI시술을 권고하는 추세(미국 80세 이상, 유럽 75세 이상)로 국내 기대수명이 83.5세임을 고려해 80세 이상 환자의 환자도 수술 위험도와 무관하게 급여를 적용키로 했다.

이어 수술 중위험군(4%≤STS점수≤8%)과 수술 저위험군(STS점수<4%)에서도 TAVI 시술이 수술과 비교해 동등 이상의 치료효과성을 보인다는 문헌이 축적되고 있지만 아직 추적관찰 기간이 짧고 비용효과성이 불분명한 것으로 평가, 선별급여를 적용키로 했다.

다만 수술 저위험군은 일반적으로 수술로 충분히 대체 가능하고 기대여명을 고려할 때 TAVI 시술의 장기간 성적이 입증될 때까지 수술을 권고하는 것이 타당하다고 봤다.

또한 이번 급여권 진입에 맞춰 시술 비용의 대부분을 차지하는 인공판막 가격을 7% 인하(3258만원→3030만원)하기로 업체와 협의했다. 이어 추후 시술건수 증가 추이에 따라 추가적인 가격 조정 여부도 협의할 예정이다.

즉, 급여 전환과 더불어 치료재료 가격까지 인하조치 하면 환자가 지불하는 시술 비용이 감소하게 된다. 특히 급여기준에 해당하는 환자의 경우에는 산정특례 적용을 받아 5%만 부담(150만원)하게 된다.

또한 비봉합(Sutureless) 대동맥판막치환술의 경우 현행 선별급여로 본인부담률 50%를 적용했지만 ① 심장수술 이력 ② 대동맥판막수술 외에 다른 심장수술 병행 ③ 대동맥 또는 대동맥판막륜 석회화로 대동맥 겸자(clamp)나 봉합사 사용 불가 ④ 대동맥판막륜 크기가 작은 경우(CT상 판막륜 직경 21mm 이하) ⑤ 좌심실 구혈률 50% 미만 또는 수술위험도(STS 또는 EuroScore II) 4% 이상 등 5가지 적응증에 한해 급여로 인정키로 했다. 이외는 기존처럼 본인부담률 50%로 선별진료를 유지한다.

이에 따라 급여기준에 부합한 환자는 중증질환자 산정특례 적용을 받으면 5%만 본인이 부담, 현행 대비 1/10 수준(상급종합병원 기준 76만원)으로 경제적 부담이 크게 줄어든다.

비봉합 대동맥판막치환술은 증상이 있는 중증 대동맥판막협착증 또는 대동맥판막폐쇄부전증 환자에서 수술적 방법으로 대동맥판막을 교체하되 인공판막을 봉합하지 않거나 최소한의 봉합(3회)으로 고정하는 행위.

적합성 평가 결과 전통적 대동맥판막치환술과 비교하여 수술 시간(대동맥 교차클램프 및 인공심폐기 가동시간)을 단축시켜 합병증 발생을 줄이는 등 치료효과성을 입증했다. 특히 재수술이나 복합수술(다른 심장수술 병행), 기저질환자 등 수술 위험도가 증가한 경우에 유용한 수술법으로 평가받았다.

다만, 전통적 대동맥판막치환술(286만원)보다 인공판막(1100만원)이 가격이 비싸고 수술 시간 단축에 따른 합병증 감소, 재원일수 감소 등에 대한 비용효과성을 입증하는 근거가 아직 부족해 선별급여를 유지키로 했다.

이에 대해 복지부는 "치료효과성이나 비용효과성 등이 불확실한 경우에 선별급여로 등재된다는 취지를 고려할 때 체계적이고 합리적인 재평가 제도는 건강보험의 보장성과 지속가능성에 기여할 것으로 기대된다"고 전했다.

한편, 건정심은 이밖에도 위암, 전립선암 환자에 대해서는 NK 세포 활성도 검사(정밀면역검사)의 본인부담률을 기존 80%에서 90%로 상향조정하고 폴리믹신 B 고정화 섬유를 이용한 혈액관류요법은 선별급여 본인부담률 90%에서 비급여로 전환키로 결정했다.