교통사고 환자의 입원 심사 기준이 더 깐깐해진다. 교통사고 환자 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 기준이 새롭게 만들어졌으며 상급병실료 기준도 더 강화됐다.

건강보험심사평가원은 다음달부터 적용 예정인 교통사고 환자의 염좌 및 긴장 입원료, 상급병실료 심사지침을 신설해 18일 공개했다. 심사지침은 자동차심사조정위원회를 거쳐 만들어졌다.

교통사고 환자의 염좌 및 긴장에 대한 입원료 기준은 교통사고 환자의 80% 이상을 차지하고 있는 경미한 손상 환자에 대한 지침이다. 심한 통증 등에 대한 의료인의 지속적 관찰과 적절한 처치 등을 명시하고 있다.

심평원은 "일부 의료기관에서 비의료인으로 환자를 관리하는 것이 확인돼 입원환자에 대한 적절한 의료서비스 제공을 위한 최소한의 기준을 마련한 것"이라고 설명했다.

심사기준은 크게 세 가지로 압축되는데 ▲일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증 등으로 안정이 필요하고 의료인의 지속적 관찰 및 수시로 적절한 필요한 경우 ▲단순 통원불편, 피로회복 등을 이유로 입원하는 경우는 인정하지 않음 ▲입원 필요성에 대한 타당한 사유, 환자 상태에 대한 임상적 소견 등이 진료기록부 상에 기록돼 있어야 하고, 이를 참조해 사례별로 인정한다 등이다.

여기서 심한통증에 대해 정해진 기준은 딱히 없지만 진료한 의사가 환자의 상태, 손상 정도를 의학적 근거에 따라 판단하고 진료기록부에 통증양상, 통증점수 등을 기록해야 한다.

야간에 간호조무사만 상주하고 있을 때 입원료 산정은 의사, 간호사의 지도 감독하에 입원환자 관찰 업무를 수행했을 때만 가능하다. 원칙적으로 간호조무사는 의료인 범주에 속하지 않기 때문에 간호사만 상주할 때는 입원료를 산정할 수 없다.

자동차보험 진료비 상승의 주범으로 꼽히는 '상급병실료'에 대한 기준도 만들어졌다. 치료상 부득이하게 상급병실을 사용할 때는 ▲정신질환으로 자신 또는 타인을 해할 우려가 높아 꼭 격리가 필요한 경우 ▲심전도, 산소포화도 등 24시간 상시 모니터링이 필요한 경우 등으로 압축된다.

일반병실이 없어 부득이하게 상급병실을 사용해야 한다면 입원진료를 할 필요가 있다고 인정되고, 여유 일반병실이 없어야 한다. 일반병실은 남여를 구분해 각각의 일반병실이 구비돼 있어야 한다.

이렇게 되면 10병상 이하 의료기관은 앞으로 교통사고 환자에게 상급병실료를 받기 위해서는 일반병상을 의무적으로 설치해야 한다. 10병상 의료기관이 일반병상을 설치할 의무가 없지만 자동차보험 진료비로 상급병실료를 받기 위해서는 일반병상을 설치해야 한다는 것. 단, 치료목적(격리목적 제외)으로 상급병실을 사용하면 상급병실료를 산정할 수 있다.

신고병상이 10병상 이하인 의원이 상급병실을 운영한다면 남녀 병실도 각각 운영해야 한다. 예를 들어 4인실을 기준으로 일반병실을 운영할 때 남자 병실과 여자 병실을 각각 갖추고(8병상) 1인실 상급병실을 2병상 운영할 수 있다.

이연봉 자동차보험심사센터장은 "입원환자 관리를 위한 의료기관의 필수 요소인 인력(의료인)과 시설(병실)에 대한 심사지침 마련으로 자동차보험 진료비의 낭비적 요소인 불필요한 입원을 방지하고 입원환자 관리의 질을 향상시키겠다"라며 "적정 입원관리를 위해 입원료에 대한 공개심의사례를 지속적으로 확대운영 할 예정"라고 말했다.