"같은 JAK 억제제 계열이라도 약제별 특성은 각양각색입니다."

최근 류마티스 관절염 치료에 사용되는 JAK 억제제에 대한 교체투여가 허용되면서 임상 현장의 처방 패턴 변화 여부에 관심이 쏠리고 있다.

그동안 동일 계열 내 JAK 억제제 간 교체 처방은 급여가 인정되지 않아 환자와 의료진의 선택에 제한이 있었지만, 이번 조치로 인해 보다 유연한 치료 전략이 가능해졌다는 것이 임상 현장의 평가.

조선대병원 김윤성 류마티스내과 교수를 만나 류마티스 치료 현황 및 한계, JAK 억제제 성분별 특성과 처방 동향의 변화 가능성에 대해 물었다.

JAK 억제제는 류마티스 관절염 치료에서 중요한 역할을 하는 경구용 표적 치료제로, 기존 생물학적제제와 달리 경구 복용이 가능하다는 장점이 있다.

환자 마다 개별 반응도나 부작용 등이 달라 동일 계열 내 다른 약제로 변경이 필요한 경우가 있었지만 이전까지는 급여 기준이 이를 제한하면서, 환자가 JAK 억제제를 교체하려면 건강보험 적용을 받지 못해 경제적 부담이 컸다.

이에 유관 학회 및 환자 단체가 지속적으로 급여 기준 완화를 요구하면서 지난해 말부터 류마티스 관절염 치료에 사용되는 ▲젤잔즈(토파시티닙) ▲올루미언트(바리시티닙) ▲린버크(우파다시티닙) ▲지셀레카(필고티닙)까지 4종의 교체(교차)투여가 가능해졌다.

쉽게 말해 A라는 약제를 우선적으로 써보고 효과가 없으면 부담없이 다른 약제로 갈아타도 된다는 것.

김윤성 교수는 "류마티스 관절염 초기 치료는 메토트렉세이트(MTX) 같은 고전적 합성 항류마티스약제(csDMARDs)가 기본적으로 사용되고, 충분치 않을 경우 하이드록시클로로퀸, 술파살라진이나 레플루노마이드 등의 병용요법이 고려된다"며 "1차 치료에 반응이 없거나 부작용이 심한 경우 생물학적제제(bDMARDs)나 JAK 억제제 같은 표적 합성 DMARDs(tsDMARDs)가 투여된다"고 말했다.

그는 "생물학적제제에 속하는 아달리무맙, 이타너셉트, 인플릭시맙 등 TNF-α 억제제는 대부분 주사제이기 때문에 환자 투약 편의성 면에서는 떨어질 수밖에 없었다"며 "TNF-α 억제제에 반응이 없거나 사용할 수 없는 경우 JAK 억제제가 고려될 수 있고 환자 개별 상황에 따라 csDMARDs 에 치료 반응이 부족한 경우 JAK 억제제를 1차 생물학적제제로 투여하기도 한다"고 설명했다.

그는 "특히 JAK 억제제는 경구 복용이 가능하고 MTX 의 병용 투여 없이도 효과적이라는 장점이 있다"며 "최근 JAK 억제제 교차 투여의 급여 기준이 완화되면서 같은 계열 내에서도 유연한 치료 전략이 가능해졌기 때문에 앞으로 의료 현장에서의 활용도가 더욱 확대될 가능성이 있다"고 강조했다.

JAK 억제제라는 한 계열(CLASS)에 속하기 때문에 효과와 이상반응이 비슷할 것으로 생각할 수 있지만 각 약제마다 억제하는 목표 물질이 조금씩 상이하여 약제별 특성도 다를 것으로 추측하고 있다.

김 교수는 "제일 먼저 나온 토파시티닙의 경우 JAK1 과 JAK3를 주로 억제하고 이어 나온 바리시티닙은 JAK1 과 JAK2를 억제하여 세포내에서 이루어지는 여러 염증 전달 물질들의 합성을 차단하고 면역 반응을 조절하는 작용을 한다"고 말했다.
그는 "반면 이후 나온 우파다시티닙과 필고티닙은 JAK1을 선택적으로 억제하는 효과를 가지고 있다"며 "JAK 억제제라는 하나의 계열에 묶여있지만 엄밀히 따지면 각 약제마다 특징과 특성이 조금씩 다르다"고 했다.

이어 "따라서 한가지 종류의 JAK 억제제에 효과가 없거나 부작용이 발생한 경우 다른 종류의 JAK 억제제를 쓰고 싶었지만 그간 교체투여의 급여가 안 돼 안타까웠다"며 "다행히 2024년 12월부터 계열간 스위칭이 허용돼 선택지가 넓어졌다"고 평가했다.

환자의 개별 상태 및 반응에 따라 투여할 수 있는 약제들이 다양해져 숨통이 틔였다는 것. 학회와 환자 단체가 줄곧 주장해온 교차투여가 허용된만큼 치료 여건은 개선된 셈이다. 남은 과제는 뭘까.

김윤성 교수는 "류마티스관절염은 특정 자가항체의 존재 여부에 따라 혈청양성과 혈청 음성으로 구분이 된다"며 "혈청양성은 류마티스인자(RF)나 항CCP 항체가 검출되는 경우로 이 경우에만 산정특례 적용 대상이 된다"고 밝혔다.

그는 "산정특례를 적용받으면 본인 약가 부담이 총액의 10%로 한달 약제비는 6~8만원 수준"이라며 "반면 전체 류마티스관절염 환자의 10~15%를 차지하는 혈청 음성 환자는 산정특례가 적용되지 않아 약제비 부담이 크다"고 지적했다.

일반적으로 류마티스관절염은 혈청양성인 경우 질병활성도가 심하고 예후가 좋지 않다라고 알려져 있지만 그렇다고 혈청음성인 환자들의 증상과 예후가 모두 좋다고 단정할 수는 없다는 게 그의 지적.

김 교수는 "혈청음성 류마티스관절염 환자들의 일부는 혈청양성 환자와 비슷한 수준 혹은 그 이상으로 관절염이 심하고 관절의 변형이 진행될 수도 있으며 진단이 상대적으로 어려워 진단 시점이 늦을 수 있기 때문에 이들 환자들에게도 포괄적으로 산정특례 혜택을 인정한다면 보다 나은 치료 환경이 될 수 있다"고 덧붙였다.