국제신장병가이드라인기구 KDIGO(Kidney Disease: Improving Global Outcomes)가 당뇨병 유무에 상관없이 만성신장질환(CKD)에 대해 SGLT-2i를 1차 치료제로 권고했다.

국내에서도 제2형 당뇨병을 동반한 신장병에 대해 메트포르민과 SGLT-2i를 초기 치료로 제시하고 있지만 KDIGO는 당뇨병 유무에 관계없는 심혈관계 보호 효과를 근거로 SGLT-2i 사용 확대에 초점을 맞췄다.

KDIGO는 이같은 주요 신장 질환 치료 개정 사항을 담은 '만성 신장 질환의 평가 및 관리' 개정안을 미국 내과학회 저널 내과학연보(Annals of Internal Medicine)11일 공개했다(doi.org/10.7326/ANNALS-24-01926).

전체 지침은 28개의 권고 사항과 141개의 실천 사항이 포함했고, 주요 변화로는 사구체 여과율 평가를 위해 시스타틴 C 기반 평가, 신부전을 예측하기 위한 개별화된 위험 기반 접근 방식으로의 전환, 당뇨병 유무에 관계없이 CKD 환자를 위한 SGLT-2i 1차 치료 등이다.

제2형 당뇨병과 CKD가 동반된 환자의 약제 치료는 혈당 조절뿐만 아니라 신장 보호와 심혈관계 보호를 고려해 접근한다.

최근 진료 지침의 경향은 SGLT-2i와 GLP-1 수용체 작용제가 중심으로 ▲eGFR이 30 mL/min/1.73㎡ 이상이면 메트포르민 유지 ▲신장 보호 효과와 심혈관 질환 예방 효과를 위한 SGLT-2i 사용(eGFR 20 mL/min/1.73㎡ 이상이면 사용 권장) ▲SGLT-2i 사용이 어렵거나 추가 치료가 필요한 경우 GLP-1 RA 사용이다.

특히 당뇨병 약제로 개발된 SGLT-2i는 연구를 거듭하면서 신장 보호 효과와 심혈관 보호 효과가 확인되면서 당뇨병이 없는 CKD 환자에게까지 사용 범위가 확대되는 추세다.

KDIGO는 "여러 대규모 위약 대조 무작위 대조 시험에서 SGLT-2i는 당뇨병 상태, GFR 수준 또는 신장 질환의 원인에 관계없이 신부전, 급성 신장 손상 및 심부전으로 인한 입원 위험을 크게 감소시킨다는 것이 명확하게 밝혀졌다"며 "CKD 유무에 상관없이 심혈관 사망 및 심근경색 위험을 적당히 줄여주고 이는 13건의 임상시험을 포함한 메타분석에 요약돼 있다"고 설명했다.

이어 "SGLT-2i에 배정된 사람들은 당뇨병 상태에 관계없이 신장 질환 진행 위험이 37% 감소하고 급성 신장 손상 위험이 23% 감소했다"며 "강력한 증거를 바탕으로 당뇨병이 없는 CKD 환자에도 SGLT-2i를 사용하도록 보다 포괄적인 권고 사항을 만들었다"고 밝혔다.

eGFR이 20~45mL/min/1.73㎡이고 uACR이 200 mg/g 미만(20 mg/mmol)인 경우 SGLT-2i를 사용하고, 일단 투약이 시작되면 eGFR이 20 mL/min/1.73㎡ 이하로 떨어지더라도 신장대체요법을 하지 않는 한 투약을 유지하는 것이 합리적이라는 게 KDIGO의 판단.

한편 신장 기능을 평가하기 위한 사구체여과율(eGFR) 추정에 기존의 크레아티닌 단독 대신 시스타틴 C와 조합이 필요하다는 권고도 나왔다.

크레아티닌 방식이 보편적으로 사용되고 있지만 CKD 진행 후 수치가 상승하는 한계가 있어 바이오마커 시스타틴 C 지표를 섞어 보완해야 더 정확하다는 것.

KDIGO는 "CKD 위험이 있는 성인의 경우 크레아티닌 기반 추정 사구체 여과율(eGFRcr)을 사용하다"며 "다만 시스타틴 C가 있는 경우, GFR 범주는 크레아티닌과 시스타틴 C의 조합(eGFRCR-cys)을 통해 추정해야 한다"고 권고했다.

KDIGO는 "시스타틴 C 검사는 상대적으로 높은 비용이 들지만 오진을 줄이고 약물 오류로 인한 부작용을 줄여 궁극적으로 규모의 경제를 통해 비용을 절감하는 것으로 알려져 있다"며 "SGLT-2i의 투약 비용 역시 CKD 진행의 지연 또는 회피와 신장 결과의 이점으로 상쇄될 가능성이 높다"고 설명했다.