염증성 장질환(Inflammatory Bowel Disease, IBD)은 장관에 만성 염증이 발생하는 만성 질환으로, 대표적으로 크론병과 궤양성 대장염이 대표적이다. 질환의 특성 상 환자들은 위장관 전체 또는 대장 점막에 생긴 만성 염증으로 인해 설사, 점액변, 혈변, 복통 등의 증상을 호소하는 것이 특징이다.

이 때문에 IBD 치료 목표가 증상 소실 뿐만 아니라 점막 염증을 치유하는 것으로 변화하고 있다. 임상현장 주요 치료전략인 약물 치료 역시 각 환자 상태에 따라 적절한 약제를 사용하게 것이 중요시 되고 있다.

최근 대한장연구학회 염증성장질환 연구회가 국내 건강보험 급여기준에 맞춘 약물 사용 전략을 담은 ‘염증성 장질환 보험 가이드북’을 개정해 주목을 받고 있다.

20일 대한장연구학회(KASID) 정성훈 보험위원장(은평성모병원 소화기내과)을 만나 보험 가이드북 개정의 의미와 적절한 약물치료를 위한 제도 개선점 등을 들어봤다.

늘어난 약제 옵션 속 순차 치료 한계

IBD 치료는 완치보다 질환 관리, 증상 조절, 합병증 예방, 그리고 삶의 질 향상에 중점을 두고 있다. 최근에는 'Treat to Target(T2T) 접근법'이 권장되며, 단기, 중기, 장기 목표를 단계적으로 설정해 치료 성과를 추적한다.

단기 목표는 증상 완화와 일상생활로의 복귀, 중기 목표는 분변 칼프로텍틴과 C반응성 단백(CRP) 같은 염증 지표 개선을 통해 장내 염증 감소를 확인하는 것이며, 장기 목표는 점막 치유를 통해 재발과 합병증을 예방하고 질환의 진행을 억제하는 것이다.

여기서 국내외 치료 전략의 공통점은 염증성 장질환 치료 시 단기, 중기, 장기적으로 치료 목표를 설정하고, 목표에 도달하지 못할 경우 신속하게 다음 단계의 치료로 전환하는 방식을 권고한다는 것이다.

국내와 글로벌 가이드라인 간 가장 큰 차이는 상급 치료제(Advanced Therapy)로의 전환 시점.

정성훈 위원장은 "해외 가이드라인에서는 보편적 치료를 오래 지속하지 않고 빠르게 상급 치료제로 전환할 것을 권고하는 반면, 국내 가이드라인에는 이러한 내용이 명시돼 있지 않다"며 "최근 보험 가이드북에서도 보편적 치료제와 생물학제제를 분류해 설명하고 있지만, 약제의 사용 순서나 처방 권고 등급 등을 구체적으로 나누지는 않았다"고 설명했다.

즉 이 같은 문제로 인해 환자가 적기에 적절한 치료를 받을 수 없다는 문제가 발생할 수 있다는 뜻이다.

참고로 궤양성 대장염의 질병 활성도는 메이요 점수(Mayo score), 크론병은 활성도 지수인 CDAI(Crohn’s Disease Activity Index)로 평가하도록 돼 있다.

정성훈 위원장은 "문제는 환자가 증상이 심하지 않으면 CDAI 점수를 충족하지 못하고, 그러면 내시경 검사 결과가 나쁘더라도 약제를 사용할 수 없는 경우가 많다. 특히 크론병의 경우 협착이나 누공이 생기면 결국 수술을 해야 한다"며 "궤양성 대장염도 시간이 지나면서 협착이 생기고 장 기능이 저하되면서 급박변 등의 증상이 나타난다. 따라서 두 질환 모두 진행성 질환이므로 합병증이 발생하기 전 적절한 치료를 할 수 있는 환경이 조성돼야 한다"고 설명했다.

이에 따라 정성훈 위원장은 학회 차원에서 주요 약제 급여기준 개선을 추진 중에 있다고.

그는 "장연구학회에서는 그동안 크론병 환자가 수술 후 즉시 생물학제제를 사용할 수 있도록 관련 급여 인정 기준을 추가해달라는 요청을 해왔다. 심평원에서는 관련 근거를 제시해야 한다는 입장"이라며 "이에 실제 국내 건강보험 청구 데이터를 활용한 연구를 진행했다. 해당 연구 결과를 바탕으로 추후 크론병 수술 후 생물학제제를 사용할 수 있는 급여 기준이 개정될 수 있도록 건의할 계획"이라고 전했다.

이어 정성훈 위원장은 "궤양성 대장염 환자 중 CMV(거대세포 바이러스)에 동시 감염된 환자들도 생물학제제를 급여로 처방받을 수 있도록 관련 급여 인정 기준을 신설하는 것도 과제"라고 말했다.

적절한 약제 선택 및 불필요한 삭감 차단

정성훈 위원장이 참여해 개정된 보험가이드북은 특정 약제의 처방 순서를 권고하기보다는 각 치료 옵션의 허가 적응증, 보험급여 인정 기준을 안내하는 데 초점이 맞춰졌다. 주요 변경 사항은 국내에 새롭게 허가된 소분자제제와 바이오시밀러 등의 추가다.

보험가이드북을 통해 임상현장에서 불필요한 삭감을 예방하겠다는 목적이다.

정성훈 위원장은 "과거에는 IBD 치료 시 생물학제제와 소분자제제에 대한 삭감이 상당히 많았다"며 "치료 시 약제의 교체투여나 변경사유에 대한 근거가 불분명하거나 반응 평가 시점에서 적절한 평가가 이뤄지지 않아도 삭감이 발생한다. 허가된 투여 차수, 용법, 용량에서 벗어나게 돼도 삭감되는데, 이를 최소화할 수 있도록 돕는 역할을 하고 있다"고 설명했다.

이어 정성훈 위원장은 "소분자제제의 경우 각 약제 소개 페이지마다 '투여 전 체크리스트'가 마련돼 있다. 예를 들면, 헤모글로빈 수치, 백혈구 수치 등이 일정 기준 이상인지, 임신 가능성이나 임부 또는 수유부가 아닌지, 특정 활성 감염이 없는지 등을 확인할 수 있는 체크리스트"라며 "약제마다 허가 조건이 다르기 때문에 임상의들은 치료제 처방을 결정하기 전에 해당 체크리스트를 참고하면 큰 도움이 될 것"이라고 조언했다.

그러면서 정성훈 위원장은 최근 IBD 분야 약제가 늘어남에 따라 선택의 중요한 요소로 질병 활성도를 꼽았다. 특히 환자의 전신 상태를 평가할 때 약제의 안전성 프로파일을 최우선으로 고려해야 한다고 조언했다.

정성훈 위원장은 "현실적으로는 외래 진료를 보러 오는 환자들의 수가 더 많은데, 외래 환자들은 약제 선택 시 고려해야 할 측면들이 조금 다르다"며 "대부분 혈변, 설사, 복통 등의 증상이 지속되지만 입원할 정도는 아니고, 내시경 검사에서 중등증 이상의 염증이 확인되나 기존 치료제로는 충분한 효과를 보지 못했다면 안전성을 최우선으로 고려한 치료 전략이 필요하다"고 말했다.

그는 "킨텔레스(베돌리주맙)나 우스테키누맙과 같은 생물학제제가 적절한 선택지가 될 수 있으며, 안전성 측면에서는 킨텔레스가 가장 우위에 있다"며 "IBD의 가장 중요한 특징은 평생 동안 계속 관리해야 하는 만성 질환이라는 점이다. 치료 옵션이 10개도 채 되지 않는 상황이다 보니 각 치료 옵션을 최대한 효율적으로, 효과적으로 사용할 수 있는 전략이 중요하다"고 덧붙였다.