고혈압 치료용 이뇨제가 티아지드계에서 클로르탈리돈으로 무게추가 이동하는 모습이다.

하이드로클로로티아지드 대비 반감기가 길고 무엇보다 심혈관계 보호효과가 관찰됐다는 점에서 국내 주요 고혈압 약물치료 가이드라인에서 비중이 확대되고 있는 것.

한국임상고혈압학회는 '알기쉬운 고혈압 약물치료' 가이드라인을 편찬하고 이를 3월 공개했다.

이뇨제는 오래전부터 사용된 고혈압의 일차약제로서 체내의 수분과 나트륨 배설을 촉진해 체내의 혈장량을 감소시켜 혈압을 낮추는 효과를 갖는다.

국내에서 주로 사용되는 약제는 티아지드형 이뇨제인 하이드로클로로티아지드와 유사 이뇨제인 클로르탈리돈, 인다파미드가 있다. 또 루프 이뇨제 및 칼륨 보전성 이뇨제 성분 등이 있다.

임상고혈압학회는 클로르타릴돈 처방을 우선 권고한 미국 고혈압학회 치료 가이드라인 등을 반영, 클로르탈리돈에 무게를 실어줬다.

티아지드계 이뇨제는 용량 반응 곡선이 비교적 평평하고 낮은 최고용량을 갖고 있기 때문에 용량을 증량해도 추가 혈압 강하 효과가 미미한 반면 저칼륨혈증, 내당능장애, 고요산혈증 같은 대사 합병증은 용량에 비례해 커진다.

국내에는 티아지드형 이뇨제가 가장 많이 사용되고 있으며, 시판되는 가장 적은 용량은 1정 25mg으로 대개 항고혈압제로는 1일 2분의 1정에 해당하는 12.5mg을 기본 용량으로 사용한다.

학회는 "최근 티아지드형 이뇨제의 입지가 점점 좁아지고 있다"며 "고혈압 관리에서 티아지드계 이뇨제의 효능을 뒷받침하는 임상 증거가 주로 클로르탈리돈을 사용했던 연구들이고, 인다파미드도 노인 고혈압 치료 연구인 HYVET 또는 ADVANCE 연구 등을 통해 심혈관계 위험도를 낮추는 것을 입증했다"고 말했다.

이어 "반면 하이드로클로로티아지드는 다른 항고혈압약제와 비교해 뚜렷한 심혈관 개선 효과를 입증하지 못했다"며 "비슷한 복용량 수준에서 클로르탈리돈과 인다파미드는 하이드로클로로티아지드 대비 1.5~2배 가량 더 강력하고 작용 시간이 더 길다"고 설명했다.

클로르탈리돈과 인다파미드의 약효 지속 시간은 24시간 이상인 반면 하이드로클로로티아지드는 6~12시간에 그친다.

학회는 "클로르탈리돈과 인다파미드가 야간 혈압을 더 많이 떨어뜨린다"며 "전반적으로 클로르탈리돈이 하이드로클로로티아지드 대비 저칼륨혈증, 저나트륨혈증, 급성 신손상의 위험을 증가시킬 수 있다는 보고가 있지만 심혈관질환 예방과 관련해 뚜렷한 이득이 관찰돼 최근 진료 가이드라인은 클로르탈리돈과 인다파미드 사용을 권고한다"고 덧붙였다.

실제로 현재까지 하이드로클로로티아지드는 심혈관 결과를 개선한다는 증거가 거의 없는 실정이다. 타 약제 대비 떨어지는 효과와 작용시간도 걸림돌이다.

학회는 "클로르탈리돈은 같은 용량의 하이드로클로로티아지드 대비 1.5~2배 강력하기 때문에 20/10mmHg 이상의 강한 혈압 강하 효과가 필요한 경우, 특히 야간 혈압 강하가 필요한 경우 이를 우선 사용할 것을 권장한다"며 "목표 혈압 하강이 10mmHg 미만인 고령 환자에게는 하이드로클로로티아지드가 대안이 될 수 있다"고 제시했다.

이어 "다만 ARB, 칼슘차단제가 포함된 고정용량 복합제는 하이드로클로로티아지드 계열이 많지만 클로르탈리돈은 적어 자유로운 용량 선택이 어렵다"며 "단일 알약으로 클로르탈리돈을 추가할 경우 12.5mg 용량 정제가 없어 25mg을 잘라 사용해야 하므로 투여량이 고르지 않을 수 있다"고 덧붙였다.