미국심장협회(AHA)가 75세 이상 노인 인구의 급성 관상동맥 증후군(ACS) 관리 지침을 개정했다. 이번 개정은 2007년 이후 15년만으로 이중, 삼중 항혈소판제요법 적용군의 세분화 등 환자 상황에 맞는 대응 전략을 강조했다.

AHA의 고령 ACS 환자에 대한 지침 개정판이 AHA 저널 Circulation에 12일 게재됐다(doi.org/10.1161/CIR.0000000000001112).

75세 이상의 성인은 ACS 입원 환자의 약 30~40%를 차지한다. 지난 수십 년 동안 진단 및 치료의 발전으로 ACS 환자의 예후가 향상됐지만 ACS 관련 사망은 대부분 고령자에서 발생한다.

AHA는 노화와 관련된 생리적 변화와 축적된 심혈관 위험 요인이 평생 동안 ACS 위험도에 영향을 미치고 노인 인구에서 건강 결과가 상대적으로 더 나쁘다는 점에서 진단부터 약물 치료, 부작용 최소화 등에 걸쳐 새 지침을 제시했다.

고령자는 재발성 혈전성 사건의 위험이 높으며 적절한 용량의 항혈소판제요법에서 가장 많은 혜택을 볼 수 있지만 항혈소판제 병용은 출혈 위험을 증가시킨다.

이미 고령자에서 출혈 위험이 상대적으로 높아져 있기 때문에 이중요법 보다 삼중요법이 우월하다거나 최신 약물이 효과 면에서 더 좋다는 식의 단순 적용이 불가능하다는 것. 이에 AHA는 환자의 개별 상황에 맞는 시기별 대응을 강조했다.

먼저 ACS로 경피적관상동맥중재술(PCI)을 시행하는 동리듬(sinus rhythm)이 있는 고령자는 삼중항혈소판제요법(아스피린, 클로피도그렐 및 직접 경구용 항응고제)을 1~4주 투여할 것을 권고했다. 이후 최대 1년까지 클로피도그렐 및 직접 경구용 항응고제를 투여하고 직접 경구용 항응고제 단독요법을 지속해야 한다고 제시했다.

만성 심방세동 환자에서 ACS로 인해 PCI를 시행하는 경우는 이중항혈소판요법이 더 권고된다.

AHA는 "만성 심방세동 환자에서 이중항혈소판제요법이 삼중요법보다 우월하다"며 "이것은 직접적인 경구용 항응고제와 P2Y12 억제제, 아스피린 없이 클로피도그렐 약제를 사용해 목표를 달성할 수 있다"고 권고했다.

반면 허용 가능한 출혈 위험과 증가된 혈전 위험을 동반한 고령자의 경우 PCI 후 1개월 동안 아스피린을 포함한 삼중항혈소판제요법을 계속하는 것이 권고된다. 6~12개월 동안 이중요법을 지속한 후 항혈소판제 요법을 중단하고 경구용 항응고제 단독 요법을 지속할 수 있다.

출혈 위험과 관련해 항혈소판제제별 권고 순위 역시 개별 상황에 따라 달라진다.

AHA는 "ACS 환자에서 클로피도그렐은 티카그렐러나 프라수그렐보다 출혈 양상이 유의하게 낮기 때문에 P2Y12 억제제로 선호된다"며 "다만 STEMI나 복잡한 해부학적 구조를 가진 환자에서는 티카그렐러 사용이 합리적"이라고 제시했다.

AHA는 "만성 심방세동 환자에서 ACS로 PCI를 시행하는 경우 삼중요법 기간을 최소화하고 아스피린을 중단하고 클로피도그렐과 새로운 경구용 항응고제를 병용하는 이중항혈소판제 요법으로 전환하는 것이 이상적이며 PCI 4주 이내에 이뤄져야 한다"고 밝혔다.

이어 "1일 1회 복용하는 약물은 종종 순응도에 도움이 되지만 여러 약물을 함께 복용할 때는 약물 상호 작용에 대한 신중한 평가가 필요하다"며 "퇴원 후 같은 계열 내 약물 전환 또는 투약 용량 변경이 발생할 수 있지만 90일간의 처방 유지는 유용하며 이는 약물 순응도를 개선한다"고 덧붙였다.