[사례 1] A의원은 대머리로 내원한 환자에 '발모촉진'의 목적으로, 전립선염치료용으로 허가받은 프로스카를 원외 처방한 뒤 진료비를 허위청구했다 덜미를 잡혔다. A의원은 환자에 일단 비급여로 진료비를 징수한 뒤 전립선 상병명을 붙여 진찰료 및 실제 실시하지 않은 전립선검사, 전립선 마사지, 소염제 주사 등을 진료비용으로 청구했다.

[사례 2] B의원은 비급여대상인 단순포경수술을 실시하고 '티눈 및 굳은 살', '양성 종양적출술' 등의 상병으로 진찰료를 청구했다 허위청구로 적발됐다. 단순포경술과 관련해서는 B의원 외에도 '얼굴의연조직염', '피부성고름집(논양)', '기타 머리부분의 열린 상처' 등으로 상병명을 바꿔 진료비용을 청구한 사례가 상당수 있었다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 20일 현지조사 관련 허위·부당청구 사례를 공개했다.

심평원에 따르면 입·내원 일수를 부풀리는 고전적인 사례부터 유선상담 후 원외처방전을 우편이나 인편으로 전달한 후 실제 내원한 것처럼 꾸며 진찰료를 청구하는 신종방법까지 다양한 사례들을 확인할 수 있었다.

가장 전형적이고 고전적인 허위청구 방법은 입·내원일수 부풀리기.

실제 입원 또는 내원사실이 없음에도 입·내원해 진료한 것으로 청구하거나, 내원일수를 증일하는 것은 허위청구의 대표적인 예다. 또 내원은 했으나 실제하지 않은 행위료나 약제비, 치료재료대를 청구하는 경우도 여전히 근절되지 않고 있었다.

의원과 약국간의 담합행위도 여전히 횡행하고 있는 것으로 나타났다. 의원이 실제로 내원하지 않은 환자의 이름으로 원외처방전을 발행해 약국으로 전달해주고, 의원에서 실제 진료한 것처럼 진료비를 청구하는 것.

최근에는 실버타운과 연계해, 실버타운과 의료기관을 동일건물내에서 운영하면서 실버타운에 입주해 있는 사람을 의료기관에서 입원 진료한 것처럼 청구하는 사례도 늘고 있는 추세다.

비급여대상 진료를 하고 수진자에게 전액 징수한 뒤 급여대상 상병으로 바꿔 요양급여비용을 청구하는 사례도 많았다.

실제로 C의원의 경우 주근깨 및 잡티제거, 넓은 모공, 티눈, 사마귀, 단순한 여드름 등 비급여대상 질환을 진료하고 환자에게 진료비를 받은 뒤 상병명을 '상세불명의 피부염' 등으로 기재해 진찰료를 청구했다 적발됐다.

또 비급여대상 진료 후 원외처방전은 건강보험으로 발행하는 경우도 있었다. 현재 비급여 진료후 건강보험으로 처방전을 발행하면, 이로인해 발생한 약국의 약제비까지 의료기관의 부당금액으로 환수된다.

이 밖에 유선상담 후 원외처방전을 우편이나 인편으로 전달한 뒤 진료기록부에는 실제 내원진료가 있었던 것처럼 적어 진찰료를 청구한 경우, 노인복지회관 등에서 무료 순회 진료를 실시한 후 진찰료를 급여대상으로 청구한 경우 등은 최근 늘고 있는 신종사례다.

심평원 관계자는 "허위·부당청구 및 현지조사에 대한 요양기관의 이해를 돕기위해 앞으로 매분기 실제 사례들을 공개할 계획"이라고 밝혔다.