보건복지부가 현재 처방량 증가에 따른 약가 상한금액 기준을 구체화했다.

현행 증가액과 무관한 증가율 기준으로는 매출 규모가 큰 대형 제약사가 유리한 구조여서 복지부는 증가율 기준에 청구액 기준을 합한 상한 기준을 신설했다.

16일 보건복지부는 약제의 결정 및 조정기준 일부개정안을 입법예고하고 약제의 청구액 증가율 산정 기준을 변경하고 사용범위 확대 약제의 약가인하 면제 기준 상향 등 상한금액 조정 기준을 변경한 내용을 공개했다.

현재 복지부는 약제사용범위의 확대가 예상되는 경우 및 사용량 증가(최초 등재 신약은 전년대비 청구액 증가율 30% 이상)에 따른 약제의 상한금액을 직권 조정하는 제도를 운영하고 있다.

문제는 전년대비 청구액 증가율 기준으로는 매출 규모가 적은 의약품 상대적으로 불리하다는 점이다.

현재 사용량-약가연동제는 보험청구액이 10억원인 약제는 전년도와 비교해 청구액이 3억원 증가하면 증가율 30% 기준에 걸리지만, 청구액이 1000억원 약제는 100억원이 늘어도 증가율이 10%에 불과해 비교적 인하 기준에서 자유롭다.

이에 복지부는 4년이 경과한 제품 또는 제품군은 매 1년마다 동일제품군 청구액이 전년도 청구액보다 60% 이상 증가했거나, 10% 이상 증가했으며 그 증가액이 50억 원 이상인 경우 협상을 통해 상한금액을 조정한다는 기준을 신설했다.

또 전년도 청구액이 전 3개년도 평균청구액보다 작을 경우 전년도 청구액 대신 전 3개년도 평균청구액을 적용한다.

복지부는 예상추가 청구액 기준을 ▲15억 이상 25억 미만 ▲25억 이상 50억 미만 ▲50억 이상 75억 미만 ▲75억 이상 100억 미만으로 세분화했다.

여기에 25% 미만, 25% 이상 50% 미만, 50% 이상 75% 미만, 75% 이상 100% 미만, 100% 이상 청구금액 증가율 기준을 각 사항마다 적용했다.

쉽게 말해 예상추가 청구액이 많을 수록, 청구금액 증가율이 높을 수록 인하요율이 단계적으로 커지는 구조다.

산정표를 보면 25% 미만 청구금액 증가율을 기록하고 그 금액이 15억원 이상에서 25억원 미만이면 1.5%의 상한금액 인하율을 적용하게 된다.

반면 금액 기준은 같더라도 청구금액 증가율이 높아지면 인하율 역시 1.9%에서 2.2%, 2.6%, 2.9%로 단계적으로 증가한다.