필수의료 영역에 해당하는 심뇌혈관 질환 치료를 위해 근무 병원 상관없이 의사들이 '네트워크'를 만들어 진료할 수 있는 환경이 만들어진다. 이른바 '심뇌혈관질환 인적네트워크'다.

정부는 디지털 치료기기와 인공지능 의료기기를 '임시등재' 형태로 급여권에 들어오게 하고 건강보험 적용을 위한 '가이드라인'도 제작했다.

보건복지부는 26일 오후 13차 건강보험정책심의위원회를 열고 심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업, 디지털치료기기 및 인공지능 임시등재 방안을 보고했다.

심뇌혈관 인적 네트워크 시범사업 추진, 필수의료 인력에 초점

심뇌혈관질환 인적네트워크 건강보험 시범사업은 심뇌혈관 질환을 치료할 필수의료 인력이 부족한 상황에서 각 병원에 있는 관련 인력을 묶어서 활용한다는 게 골자다. 복지부는 지난해 8월 공개한 응급심뇌혈관질환 전달체계 개편 시범사업과 병합해 '중증 응급 심뇌혈관질환 문제 해결형 진료협력 사업'으로 진행할 예정이다.

건정심을 통과한 '인적' 네트워크 시범사업 목표 질환은 급성심근경색증(I21~I23), 뇌졸중(I60~I64), 대동맥박리(I71.0)다. 골든타임 안에 도달 가능한 범위 의료기관에 소속된 심뇌혈관질환 전문의 최소 7명 이상이 네트워크를 구성해야 한다. 네트워크에는 심혈관중재의를 비롯해 응급의학과, 신경과, 신경외과, 흉부심장혈관외과 전문의가 참여해야 한다. 네트워크 구성원 중 책임자(PI)를 선정해 네트워크 유지에 핵심적 역할을 부여한다.

수가는 사전에 일괄 보상하고 성과평가를 연계해 가치 기반 보상을 적용한다. 네트워크 구성 및 운영, 유지에 들어가는 비용을 미리 100% 보상한 후 성과에 따라 추가 보상하는 식이다. 오로지 팀을 구성할 때 들어가는 비용이며 의료 행위에 대한 수가는 별도 보상이다.

트워크팀당 사전에 1억9200만원을 지급한다. 이는 네트워크 운영 관리비, 의사 활동비, 비의사 전문인력 활동비를 포함한 금액이다. 복지부는 네트워크 책임자 인건비는 4600만~6600만원, 구성원 인건비는 2450만~3500만원을 기준으로 잡았다.

이후 성과에 따라 사전 보상금액의 최대 약 40%까지 지급한다. 네트워크팀 활동 효과를 분석해 팀장 최대 8300만원의 추가 보상비가 차등 지급되는데 환자 수 대비 치료율, 골든타임 내 최종치료 환자 비율 등을 따진다. 복지부는 네트워크 구성안 및 운영계획서를 통해 네트워크팀 운영 실현 가능성, 지속가능성 등을 평가해 최대 30팀까지 선정할 예정이다. 복지부는 30팀을 선정하면 총 82억원의 재정이 들어갈 것이라고 추계했다.

복지부는 시범사업 지침을 만들고 청구시스템 개발, 참여기관 선정 공고 및 평가 등을 거쳐 내년 1월부터 본격 시행할 예정이다. 시범사업 관련 상세한 내용은 이달 말 '제2차 심뇌혈관질환 종합계획(2023-2027)'을 통해 발표할 계획이다.

디지털치료기기‧AI의료기기 급여 가이드라인 제정 임박

복지부는 기술 발달로 새롭게 등장한 치료제 형태인 디지털 치료기기와 인공지능(AI) 의료기기 급여 방안도 공개했다.

현재 혁신의료기기 통합심사 평가를 거친 디지털 치료기기는 불면증 증상 개선 인지치료 소프트웨어인 에임메드의 솜즈(Somzz), 웰트의 웰트아이(Welt-I)다. 인공지능 의료기기는 뇌경색 유형 판별을 통한 진단 보조, 좌심실 수축기능부전 진단보조 제품이 있다.

'임시등재'라는 큰 틀 안에서 급여로 할지, 비급여로 할지에 대해서는 업체에 선택권을 주기로 했다. 급여를 선택하면 환자 본인부담금이 90%이며 비급여일 때는 환자가 전액을 부담해야 한다. AI도 최대 현행 판독료 범위 안에서 보상하되 환자 본인부담 90%의 선별급여를 적용한다.

수가는 의사행위료와 디지털 치료기기 사용료로 이뤄진다. 의사행위료는 처방에 따른 관리 및 효과 평가를 보상하고 디지털 치료기기 종류과 관계 없이 의료진의 행위과 비슷한 점을 고려해 동일 수가로 설정될 예정이다.

기기 사용료는 원가, 신청금액, 외국 사례 등을 참고해 위원회에서 결정하되, 개발업체는 가격 산출 근거를 꼭 내야 한다.

인공지능 보상 방안은 조금 다르다. 의사가 판독 소견을 최종 결정할 때 보조적 수단임을 고려해 기존 수가에 추가하는 형태로 운영한다. 개별 제품의 소프트웨어 개발 요소 및 실제 임상에서 활용 요소를 종합적으로 고려해 비슷한 범주별 분야를 구분해 같은 분야는 수가도 똑같이 적용하는 방식이다.

인공지능 분야는 총 4개의 군으로 나눴다. ▲1군은 병리검사 ▲2군은 특수영상진단(MRI, CT, PET 등) ▲3군은 내시경, 초음파 ▲4군은 1~3군을 제외한 그 외의 분야로 구분하고 있다.

비침습적이고 공급자 중심 사용으로 남용 및 환자부담 증가 우려가 있어 급여는 최소 수준으로 보상하고 비급여는 상한을 설정하는 등의 방법으로 풍선효과를 차단할 예정이다.

복지부는 다음 달까지 디지털치료기기 건강보험 적용 가이드라인을 확정하고 3분기 안에는 개별 제품의 수가 결정 및 건강보험 재정 영향 등을 포함해 건강보험 적용 시범사업안을 보고할 예정이다. 개별 제품은 혁신의료기기 통합심사 평가 제도를 처음 적용한 디지털 치료기기 솜즈와 웰트아이, AI 의료기기 제이엘케이의 뇌경색 진단보조 소프트웨어다.